Copyright © 2010 Dinas Komunikasi dan Informatika Surabaya
ANGGOTA PELAMAR BARU
 
 
:: Form Pelamar (di isi dengan huruf cetak) ::
No. KTP :  *isi terlebih dahulu
User Name :    
Password :    
E-mail :
Nama :
Tgl Lahir :        
Tempat Lahir :    
Domisili / Kediaman :
Alamat : Jalan      
Kode Pos :
No.Hp :
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia Asing
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
Cacat Badan :
Agama :
Status Perkawinan :
Status Penghasilan : Ya Tidak
Foto Pelamar :
Scan KTP Asli :